Errare Humanum Est: Braki w dokumentacji medycznej – czy to się opłaca?

 

Do Wojewódzkiej Komisji do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych wpłynął wniosek pacjenta o ustalenie zdarzenia medycznego w rozumieniu art. 67a ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przeciwko Szpitalowi „X”. Pacjent wskazał, że w trakcie zabiegu alloplastyki biodra wykonanego w Szpitalu doznał on złamania panewki stawu biodrowego, co doprowadziło do uszkodzenia ciała i stałej niepełnosprawności. Pacjent domagał się zapłaty odszkodowania oraz zadośćuczynienia. 

 

W oparciu o przedłożoną przez strony postępowania dokumentację medyczną oraz sporządzoną przez biegłego lekarza specjalistę opinię, Wojewódzka Komisja ustaliła, że sam zabieg operacyjny alloplastyki biodra przebiegł zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Natomiast złamanie panewki stawu biodrowego, do którego doszło w trakcie zabiegu, jest bardzo rzadkim powikłaniem. Ryzyko jego wystąpienia w literaturze medycznej oceniane jest na 0,07% - 0,45%.

 

 

W przebiegu postępowania dowodowego Szpital okazał zdjęcie RTG miednicy pacjenta wykonane tuż po zabiegu. Na zdjęciu uwidoczniono wolny fragment kości obręczy miednicy pacjenta. Przesłuchiwany przez Komisję lekarz operator zeznał, iż stwierdzenie istnienia wolnego fragmentu kości obręczy miednicy u pacjenta jeszcze przed zabiegiem powodowałoby, że nie mógłby on zostać zakwalifikowany do zabiegu alloplastyki. Lekarz operator zeznał nadto, iż nie pamięta, czy na zdjęciach, które pacjent dostarczył przed zabiegiem, taki wolny fragment kości był widoczny. Komisja zwróciła się więc do pacjenta o dostarczenie dokumentacji medycznej w postaci zdjęcia RTG miednicy wykonanego przed zabiegiem alloplastyki w Szpitalu. Pacjent oświadczył jednak, iż zdjęcia takiego nie posiada. Zarówno pacjent, jak i sam Szpital, nie okazali dokumentacji medycznej w postaci zdjęcia RTG miednicy wykonanego w dacie przed zabiegiem, na podstawie którego dokonano w Szpitalu kwalifikacji pacjenta do operacji alloplastyki biodra. 

 

Z uwagi na powyższe, wątpliwości Komisji w istocie nie sprowadzały się do oceny poprawności wykonania samego zabiegu, zaś do kwalifikacji pacjenta do tego zabiegu. Przy czym brak w aktach sprawy zdjęcia radiologicznego sprzed zabiegu powodował, że Komisja nie była władna rozstrzygnąć jednoznacznie o prawidłowości postępowania personelu medycznego w tym zakresie. 

 

 

W tym kontekście należało podkreślić, że istnieje w Polsce już̇ od wielu lat ukształtowana linia orzecznicza, zgodnie z którą̨: nie dające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej bądź też całkowity brak dokumentacji lekarskiej nie może być w procesie wykorzystany na niekorzyść pacjenta ani go obciążać (tak np. wyrok SN z 15.10.1997, III CKN 226/97). Wprawdzie brak dokumentacji nie świadczy jeszcze o popełnieniu błędu medycznego, jednakże uzasadnione jest pytanie: jak potraktować tego rodzaju wadliwość, która uniemożliwia ocenę prawidłowości postępowania medycznego. Przykładowo w podobnej sprawie Sąd Apelacyjny w Łodzi w wyroku z 21 marca 2017 r. (sygn. akt I ACa 1437/14) stwierdził, że: „Jeżeli dokumentacja nie jest sporządzona w sposób zgodny przepisami, a jej wadliwości i braki są tak daleko idące, że uniemożliwiają dokonanie oceny prawidłowości podejmowanych czynności medycznych, to takie sprzeczne z prawem działanie podmiotu medycznego w istocie prowadzi do pozbawienia pacjenta, przez ten podmiot możliwości wykazania zasady jego odpowiedzialności. [...] Niezachowanie wymaganego progu staranności musi obciążać podmiot medyczny choćby poprzez wskazywaną wyżej niemożność wykorzystania braków dokumentacji na niekorzyść pacjenta.”

 

Z drugiej strony, zgodnie z art. 67d ust. 2 pkt. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjent wnosząc o ustalenie zdarzenia medycznego ma obowiązek dołączenia dowodów uprawdopodabniających okoliczności wskazane we wniosku. Ciężar dowodu spoczywa bowiem na tej osobie, która z danej czynności wywodzi skutki prawne, a więc w tym wypadku na wnioskodawcy. 

 

 

Z uwagi na powyższe Komisja powzięła poważne wątpliwości, kogo powinny obciążać braki w dokumentacji medycznej uniemożliwiające ocenę poprawności kwalifikacji pacjenta do zabiegu alloplastyki – Wnioskodawcę czy Szpital. 

 

Biorąc pod uwagę̨ aktualną linię orzeczniczą w zakresie daleko idących braków w dokumentacji medycznej, nie powinno budzić wątpliwości, iż nie można przyjmować jako standard takich sytuacji, które w konsekwencji powodowałyby, że Szpitalowi opłacałoby się̨ nie prowadzić́ dokumentacji medycznej. Lekarz podejmując decyzje odnośnie rekomendowanych metod terapeutycznych powinien poprzedzić je wymaganymi badaniami, a ich wyniki udokumentować. Jeśli któreś z badań zostało wykonane przez pacjenta poza Szpitalem, a były one częścią koniecznej do kwalifikacji do danego zabiegu diagnostyki, lekarz powinien przynajmniej dołączyć kopie wyników takich badań do prowadzonej przez siebie dokumentacji medycznej. W przeciwnym razie można mówić o brakach w dokumentacji oraz zasadniczo utrudnionej możliwości wykazania poprawności podjętych przez siebie decyzji terapeutycznych. Z drugiej strony to na pacjencie spoczywa ciężar wykazania okoliczności, na które się powołuje. 

 

 

Ostatecznie Komisja ustaliła, że w świetle zebranej dokumentacji medycznej, wyjaśnień stron postępowania, zeznań świadków oraz opinii biegłego specjalisty wysoce prawdopodobne jest, że w trakcie hospitalizacji pacjenta w Szpitalu nie popełniono nieprawidłowości podczas udzielania świadczeń zdrowotnych, które mogłyby skutkować stwierdzeniem przez Komisję o zaistnieniu zdarzenia medycznego. Komisja ustaliła, że wprawdzie personel medyczny nie jest w stanie z powodu braków w dokumentacji medycznej wykazać zasadności swoich decyzji terapeutycznych, to jednak w trakcie samego zabiegu nie dopuszczono się żadnych nieprawidłowości, a zaistniałe powikłanie, choć niezwykle rzadkie, było wpisane w ryzyko takiego zabiegu. Powyższe przeważyło o treści rozstrzygnięcia Komisji, ponieważ nie było możliwe postawić jednoznaczny wniosek, że doszło do zdarzenia medycznego w postaci błędnej kwalifikacji pacjenta do zabiegu alloplastyki.  

 

 

Podsumowując rozstrzygnięcie Komisji należy podkreślić, że wiodąca linia orzecznicza sądów powszechnych oraz Sądu Najwyższego prezentuje zgoła odmienne stanowisko. Nigdy nie jest więc tak, że opłaca się nie prowadzić dokumentacji medycznej. O rozstrzygnięciu Komisji w powyższym kształcie zadecydowały bowiem wyłącznie okoliczności dodatkowe, które nie w każdym przypadku mogą okazać się na tyle korzystne dla lekarza. 

 

__________________________

 

Opinię przygotowała dr Edyta Wasilewska

 

Edyta Wasilewska – prawnik, doktor nauk prawnych, członek Wojewódzkiej Komisji ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych, nauczyciel akademicki. Jej działalność zawodowa oraz naukowa oscylują wokół prawa cywilnego/gospodarczego, medycznego oraz prawa ochrony danych osobowych, w tym danych osobowych medycznych. Pełni funkcję Inspektora Ochrony Danych Osobowych w podmiotach publicznych, Audytor, Trener RODO, Prawnik dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą, autorka ponad 40 skutecznie wdrożonych polityk ochrony danych osobowych w korporacjach medycznych oraz podmiotach administracji publicznej. Prelegent podczas licznych konferencji naukowych i komercyjnych o tematyce prawno-medycznej. Autorka publikacji naukowych, w tym książki: „Metodyka pracy adwokata i radcy prawnego w sprawach medycznych o zadośćuczynienie” (wyd. C.H.Beck), „Ustawa o zawodzie farmaceuty. Komentarz” [red.] (wyd. C.H.Beck), Współautorka komentarza do przepisów dotyczących przetwarzania danych osobowych w ustawach: prawo o prokuraturze, ustawa o samorządzie województwa, ustawa o samorządzie powiatowym (wyd. C.H.Beck). Obecnie praca nad komentarzem do: Ustawy o badaniach klinicznych produktów leczniczych stosowanych u ludzi [red.] oraz Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (wyd. Wolters Kluwer).

 

__________________________